home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Complete Home & Office Legal Guide / Complete Home and Office Legal Guide (Chestnut) (1993).ISO / ex / sam / pe / 5300.sam < prev    next >
Text File  |  1993-08-01  |  3KB  |  95 lines
  1. DECLARATION  AS PROVIDED BY HAWAII REVISED STATUTES CHAPTER  327D
  2. SECTION 4  
  3.  
  4.                       DECLARATION 
  5. A. Statement of Declarant 
  6.  
  7.             Declaration  made  this __________________  day  of 
  8.  
  9. _____________, 19_______. I, Richard O'Donnell being of sound
  10. mind, 
  11. willfully and voluntarily make known my desire that my dying shall
  12. not be artificially prolonged under the circumstances set  forth
  13. below, and do hereby declare:  
  14.  
  15.  
  16.             If at any time I should have an incurable or 
  17. irreversible condition certified to be terminal by two physicians 
  18. who have personally examined me, one of whom shall be my 
  19. attending physician, and the physicians have determined that I am 
  20. unable to make decisions concerning my medical treatment, and 
  21. that without administration of life-sustaining treatment my death 
  22. will occur in a relatively short time, and where the application 
  23. of life-sustaining procedures would serve only to prolong 
  24. artificially the dying process, I direct that such procedures be 
  25. withheld or withdrawn, and that I be permitted to die naturally 
  26. with only the administration of medication, nourishment, or 
  27. fluids or the performance of any medical procedure deemed 
  28. necessary to provide me with comfort or to alleviate pain. 
  29.  
  30.  
  31.             I understand the full import of this declaration 
  32. and I am emotionally and mentally competent to make this 
  33. declaration. 
  34.  
  35.  
  36.  
  37. Signed: 
  38.  
  39.  
  40.  
  41. ________________________________________________________________ 
  42.  
  43. Richard O'Donnell 
  44.  
  45. STATE OF Hawaii 
  46.  
  47. COUNTY OF Flowers 
  48.  
  49.  
  50. B. Statement of Witnesses 
  51.  
  52.  
  53.             I am at least 18 years of age and 
  54. -not related to the declarant by blood, marriage or adoption; and 
  55. -not the attending physician, an employee of the attending 
  56. physician, or an employee of the medical care facility in which 
  57. the declarant is a patient. 
  58.  
  59.  
  60.             The declarant is personally known to me and I 
  61. believe the declarant to be of sound mind.  
  62.  
  63. Witness: 
  64.  
  65.  
  66. _______________________________________________________________ 
  67. Address: 
  68.  
  69. Witness: 
  70.  
  71.  
  72. _______________________________________________________________ 
  73. Address: 
  74.  
  75.  
  76. C) Notarization 
  77.  
  78.             Subscribed, sworn to and acknowledged before me by 
  79. Richard O'Donnell, the declarant, and subscribed and sworn to
  80. before me by 
  81.  
  82. ___________________ and ___________________, witnesses, this 
  83.  
  84. ______________ day of ________________________, 19_______. 
  85.  
  86.  
  87.  
  88.  
  89.  
  90.                       _____________________________________ 
  91.  
  92.  
  93.                       Official Capacity: _________________ 
  94.                            
  95.